BSG macht Krankenkassen Beine

[Ingeborg]

Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 08.03.2016 (Az. B 1 KR 25/15 R) die Wirkung der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V bei einem Fristversäumnis der Krankenkasse bestätigt. In dem entschiedenen Fall um einen Kostenerstattungsanspruch auf Versorgung mit einer Psychotherapie. Die beklagte Krankenkasse holte ein Gutachten ein, informierte den Kläger hierüber jedoch nicht. Auf Grund des Gutachtenergebnisses lehnte sie rd. sechs Wochen nach Antragseingang die Leistungsbewilligung ab.



Das BSG hat nun entschieden, dass die Leistung als genehmigt gilt, da die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen über den Antrag entschieden habe, ohne hierfür Gründe mitzuteilen.



Der Kläger konnte jedoch subjektiv von der Erforderlichkeit der Leistung ausgehen, da es sich

- nicht offensichtlich um eine außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegende Leistung handelte und

- die entsprechende Einschätzung seiner Therapeutin vorlag.

Da sich der Kläger zwischenzeitlich die Leistung selbst beschaffte, konnte er von seiner Krankenkasse die Erstattung seiner Kosten verlangen.



In der Vergangenheit war die Auslegung der Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V umstritten. Seitens der Krankenkassen und auch seitens einiger Sozialgerichte wurde die Auffassung vertreten, dass die Fristüberschreitung keinen Anspruch des Versicherten begründen würde. Das BSG hat sich jetzt erstmals mit der Frage des Umfangs und der Auslegung des § 13 Abs. 3 a SGB V befasst und die für die Versicherten positive Entscheidung getroffen.



Bisher sind nur die Grundzüge des Urteils bekannt, nachzulesen unter: ärztezeitung.de >Praxis&Wirtschaft >Recht >S.4