von Priv. Doz. Dr. M. Reuter, Christian-Albrechts-Universität Kiel
Die Radiologie ist in mehrfacher Hinsicht bei der Diagnostik von Vaskulitiden gefordert: Die Bestimmung der Krankheitsausdehnung steht zusammen mit der Festlegung der Krankheitsaktivität im Vordergrund der bildgebenden Diagnostik. Durch die Unterstützung bei der Wahl eines geeigneten Biopsieortes wird die Aussage der feingeweblichen Diagnostik verbessert. Komplikationen sowohl der Erkrankung selbst als auch der Immunsuppressiven Therapie zeigen mitunter wegweisende radiologische Befunde, so dass die Bildgebung einen festen Platz in der Krankheitsüberwachung einnimmt. Dagegen spielt die Radiologie bei der eigentlichen Diagnosefindung eine untergeordnete Rolle.
Die Magnetresonanztomographie (MRT) nutzt fast ausschließlich die Protonen des körpereigenen Wasserstoffes zur Bildgebung und verzichtet damit gänzlich auf ionisierende Röntgenstrahlung. Weitere Vorteile dieser Methode sind der hervorragende Weichteilkontrast und die Möglichkeit, Schichten in verschiedenen Ebenen zu erstellen. Daher wird diese Methode bevorzugt für die Diagnostik von Granulomen und Schleimhautentzündungen in den Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen, im Warzenfortsatz und Mittelohr sowie der Augenhöhle eingesetzt. Eine weitere wesentliche Indikation zur MRT stellt die Abklärung von Hirnläsionen bei Vaskulitiden dar. Durch die venöse Gabe eines gut verträglichen Kontrastmittels (Gadolinium - DPTA) wird die Aussagekraft der MRT insbesondere in Bezug auf die Unterscheidung von älteren, narbigen Veränderungen gegenüber frischen Hirnläsionen verbessert. Die Röntgencomputertomographie ist für die Diagnostik von hirneigenen Veränderungen weitgehend überholt, sie kommt heute im Wesentlichen für den Nachweis knöcherner Veränderungen des Gesichtsschädels, der Schädelbasis und der Kalotte zum Einsatz.
Obwohl die Vaskulitiden - wie der Name bereits ausdrückt - eine vom Gefäßsystem ausgehende Krankheitsgruppe darstellen, wird eine eigentliche Gefäßdarstellung selten angefordert. Mitunter kann diese für eine exakte Krankheitsbeschreibung jedoch erforderlich werden. Zwei unterschiedliche Verfahren können dabei zum Einsatz kommen: Die Katheterangiographie und die Magnetresonanz-Angiographie (MRA).
Die Katheterangiographie stellt das klassische Verfahren dar. Nach Punktion einer Arterie in örtlicher Betäubung - üblicherweise der Leistenarterie- wird ein Angiographiekatheter schmerzlos in das Gefäßsystem eingeführt. Der Angiographiekatheter ist ein aus weichen Kunststoffen hergestelltes schlauchförmiges Instrument und kann unter Röntgendurchleuchtung quasi unter Sicht bis in kleinste Körpergefäße vorgeschoben werden. Nach Anspritzen des Katheters mit einem sogenannten Röntgenkontrastmittel - einem Medikament, welches die Gefäße auf dem Röntgenbild sichtbar macht - werden Röntgenaufnahmen erstellt. Dadurch wird eine isolierte Darstellung bestimmter Gefäßprovinzen möglich. Ein wesentlicher Vorteil dieser Methode ist die optimale räumliche Auflösung, wodurch auch diskrete Gefäßveränderungen abgebildet werden können. Als relative Nachteile sind die mit der Gefäßpunktion verbundene Invasivität und die Anwendung von Röntgenstrahlung zu nennen. Durch die Verwendung digitaler Bildaufnahmesysteme wird die Strahlendosis jedoch auf ein vertretbares Minimum reduziert. Die auch als digitale Subtraktionsangiographie (DSA) bezeichnete Katheterangiographie wir vor allem für die Diagnostik von Veränderungen der kleinen und mittleren Arterien eingesetzt.
In jüngster Zeit hat sich mit der Magnetresonanz-Angiographie (MRA) eine Variante der oben erwähnten MRT für die nicht invasive, d.h. keine Punktion erfordernde Darstellung der großen Arterien durchgesetzt. Als große Arterien werden die Aorta, Hals-, Becken- und Extremitätenarterien bezeichnet. Im Gegensatz zur Katheterangiographie können diskrete Veränderungen an den kleinen Gefäßen mit der MRA jedoch nicht erfasst werden. Die MRA verschafft vielmehr einen Überblick über die Situation der großen Gefäße, anhand dessen therapeutische Eingriffe geplant werden können. Durch die Verwendung spezieller Kathetersysteme in der DSA wird eine Brücke von der reinen Gefäßdiagnostik zur Gefäßtherapie (sog. interventionelle Radiologie) gebaut: Verengungen der Hauptgefäße können aufgeweitet und auch komplizierte Gefäßverschlüsse behoben werden.
Das Standardverfahren für die Lungendiagnostik ist unverändert die Thoraxröntgenübersichtsaufnahme in zwei Ebenen. Mit zunehmender Differenzierung der Therapie steigen jedoch auch die Anforderungen an die Diagnostik. Für das Konzept der stadienadaptierten, d.h. an das Stadium der Krankheit angepassten Therapie steht die Festlegung der Krankheitsaktivität im Vordergrund. Aktiventzündliche Veränderungen müssen von chronisch-narbigen und therapieinduzierten Veränderungen unterschieden werden. Die hochauflösende Röntgencomputertomographie (HRCT) ermöglicht die hierfür erforderliche Feindiagnostik des Lungengewebes, indem dünne Schichtaufnahmen (1 - 2 mm) erstellt werden. Durch die Festlegung eines Abstandes von 10 - 20 mm zwischen den einzelnen Schichtaufnahmen wird die Röntgenstrahlendosis auf ein zu vernachlässigendes Minimum reduziert.
Die vorgestellten radiologischen Verfahren stellen eine wertvolle Ergänzung in der interdisziplinären Betreuung von Vaskulitis-Patienten dar und müssen immer in Zusammenschau mit allen anderen Befunden gewertet werden. Nur dann ist auch in Zeiten hohen Kostendruckes im Gesundheitswesen der Einsatz dieser aufwendigen und teilweise sehr teuren Methoden gerechtfertigt.
Zusammenfassung des Vortrages anlässlich der 4. Bundesweiten Informationstagung für Vaskulitis-Patienten und deren Hausärzte am 24.10.1998 in der Rheumaklinik Bad Bramstedt, überarbeitet 2001.